CONTOH PROPOSAL KKN MAHASISWA

Format Proposal Usulan KKN PPM

.

Judul Usulan KKN PPM

Diajukan kepada ……..

untuk dilaksanakan sebagai KKN PPM

Diusulkan oleh:

	Penanggung Jawab Lembaga Pengusul

 

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul KKN PPM                                :
2. Lokasi (Kec/kab/prop)                                    :
3. Penanggung Jawab                            :

Nama                                                  :

Jabatan/pangkat/gol                           :

Alamat                                                :

Telepon/HP                                         :

Fax                                                      :

E-mail                                                  :

4. Lembaga/Pusat Studi/Fak./Jur. Pengusul :
5. Lembaga/Institusi Mitra

Nama  Lembaga                                 :

Penanggung Jawab                           :

Alamat & Telp/Fax                             :

Bidang Kerja/Usaha                           :

6. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas):

7. Jumlah Mahasiswa                             :           (orang)
8. Biaya yang Diusulkan                         :

Jumlah Total Biaya                            : Rp

9. Periode Pelaksanaan                          :

Mengetahui/Menyetujui	Yogyakarta, .........................................
Dekan Fakultas/Ketua Lembaga	Penanggung Jawab
(.........................................................)	(...........................................................)

Informasi Dasar ORGANISASI

 

Nama Lembaga Pengusul :

Alamat : 

Status Organisasi :

Lembaga Swadaya Masyarakat, Masyarakat Ilmiah, Organisasi Kebudayaan,     Organisasi Pemuda, Kelompok Swadaya Masyarakat, Organisasi Keagamaan,     Asosiasi Profesi, Organisasi Mahasiswa, Organisasi Lainnya (sebutkan).

Lembaga Mitra :

Cantumkan profil lembaga mitra menyangkut nama lembaga, jumlah lembaga mitra, dan dana yang mungkin disediakan oleh lembaga mitra jika tema yang akan dilaksanakan sebagai KKN PPM  berasal dari lembaga pengusul.

DAFTAR ISI

 

I.      Deskripsi Kegiatan

Judul

Lokasi

Bidang Kegiatan KKN PPM

Tujuan

Hasil Yang Diharapkan

Lingkup KKN PPM

1.    Kelompok Sasaran

2.    Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi Partisipatif KKN PPM

Metode KKN PPM

1.  Persiapan Pembekalan

2.  Tindakan Pelaksanaan

3.  Rencana Keberlanjutan Program

Monitoring Dan Evaluasi Program

Tempat dan Waktu

Pembiayaan

Organisasi Pelaksana

II.     Lampiran

1. Peta Lokasi

2. Rencana Monitoring dan Evaluasi

3. Rincian Pembiayaan

4. Biodata Penanggung Jawab dan Dosen Pembimbing Lapangan yang diusulkan

DESKRIPSI  KEGIATAN

 

A.    Judul

B.   Lokasi

C.   Bidang Kegiatan KKN PPM  (pilih dan lingkari yang sesuai)

a.    Prasarana Fisik (PF)

b.    Peningkatan Produksi (PP)

c.    Sosial Budaya (SB)

d.    Kesehatan Masyarakat (KM)

D.   Latar Belakang

a.    Apa yang menjadi potensi/masalah sehingga perlu dilakukan penyempurnaan?

b.    Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki oleh KKN PPM

c.    Siapakah lembaga yang menjadi mitra KKN PPM?

d.    Penjelasan disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN PPM  berlangsung.

e.    Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek.

E.   Tujuan

Apa yang ingin dicapai oleh KKN PPM ?

a.    Terjadi perubahan perilaku mahasiswa, institusi dan kelompok Sasaran yang diinginkan/diusahakan oleh  KKN PPM.

b.    Manfaat yang diperoleh sebagai hasil dari terjadinya perubahan kelompok sasaran.

F.    Hasil Yang Diharapkan

Apa yang ingin dihasilkan oleh KKN PPM  sehingga tujuan dapat  tercapai ?

(Misal : Pelayanan, sarana, atau bahan yang dihasilkan oleh KKN PPM  untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya).

G.   Lingkup KKN PPM

a.    Kelompok Sasaran

1.    Siapakah yang menjadi kelompok sasaran KKN PPM?

2.    Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid  sekolah, dll) serta lokasi kelompok sasaran  yang menjadi bagian KKN PPM .

3.    Apakah pernah dilakukan pendampingan terhadap kelompok sasaran, jika pernah berapa lama?

b. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi partisipatif KKN PPM

Sebutkan ringkasan kegiatan mulai dari persiapan hingga evaluasi berupa kegiatan partisipatif yang sudah dan akan dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran.

H. Metode KKN PPM

a. Persiapan dan Pembekalan

1.    Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN PPM.

2.    Materi Persiapan dan pembekalan KKN PPM  yang perlu diberikan kepada mahasiswa.

3.    Jadwal pelaksanaan kegiatan KKN PPM.

b. Tindakan Pelaksanaan

Apa tindakan-tindakan dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN PPM  yang diajukan?

1.    Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan    kelompok sasaran.

2.    Tindakan-tindakan operasional yang yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada latar belakang.

3.    Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM).

4.    Volume total pekerjaan adalah nx184 JKEM, dimana n adalah jumlah   mahasiswa yang akan diterjunkan dalam KKN PPM  dimaksud.

No.	Nama  Bidang (PF, PP, SB, KM)	Program	Volume (JKEM)	Keterangan
1		a.
		b.
		c.
		d.
2
dst.
Total Volume kegiatan			n x JKEM	n = jumlah   mahasiswa

  c. Rencana Keberlanjutan Program

        Bagaimana konsep keberlanjutan program?

(Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat).

Monitoring dan Evaluasi Program  (lihat lampiran 2)

Bagaimana mekanisme, konsep monitoring dan evaluasi terhadap KKN PPM.

J. Tempat dan Waktu

a. Tempat Pelaksanaan KKN PPM

No	Dusun	Desa/Kelurahan	Kecamatan	Kabupaten/Kotamadya
1
2
3
4
5
Dst.

b. Waktu Pelaksanaan KKN PPM

      (sebutkan waktu dilaksanakannya KKN PPM )

K.  Pembiayaan

Sumber dan jumlah dana yang digunakan, rencana pengeluaran, dan rincian pembiayaan (lampiran 3).

Organisasi Pelaksana

(Berikan gambaran ringkas format organisasi pelaksana yang melibatkan organisasi/institusi  pengusul, lembaga mitra kerja, LPPM, dan mahasiswa pelaku KKN PPM ).

Lampiran 1. Peta Lokasi

Lampiran 2. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Program	Waktu Monitoring & Evaluasi	Indikator Keberhasilan yang akan diukur	Catatan Perkembangan kegiatan	Status akhir  hasil pemantauan dan keterangan
			(Pengukuran dan pengamatan apa dan bagaimana dari komponen indikator keberhasilan yang dilakukan pada monitoring/evaluasi)	(tampilkan data hasil pengukuran & pengamatan)
dst.

Lampiran 3. Rincian Pembiayaan

Uraian Kegiatan	Satuan	Jumlah (Rp)	Vol.	Jml. Sat (Rupiah)	Kontribusi
					Mahasiswa	Universitas	Lembaga Pengusul
I. PERSIAPAN
1. Sosialisasi Kegiatan.
2. .......
3.......dst
SUB TOTAL I
II. PELAKSANAAN PROGRAM
1.  Pembelian Alat Peraga.
2. Dokumentasi
3...........dst
SUB TOTAL II
III. PELAPORAN
1. Laporan Observasi
2. Laporan Antara
3. Laporan Akhir
SUB TOTAL III
TOTAL

Lampiran 4

Biodata Penanggung Jawab / DPL

CURRICULUM VITAE

1. Nama                      :

2. NIP                          :

3. Tempat, Tgl. Lahir   :

4. Program Studi         :

    Fakultas                  :

    Perguruan Tinggi    :

5. Alamat Kantor         :

    Alamat Rumah        :

6. Pendidikan

No	Universitas/Institut dan Lokasi	Gelar	Tahun Selesai	Bidang Studi

7. Pengalaman Penelitian:

No	Judul	Tahun	Kedudukan

8. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat :

No	Judul	Tahun	Kedudukan

9. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini

No	Institusi	Jabatan	Periode Kerja

10. Publikasi Ilmiah:

No	Judul Publikasi	Nama Jurnal	Tahun terbit

                  

Yogyakarta,  …………………………..2006

Tanda Tangan

Nama

NIP

Sumber: http://lemlit.ugm.ac.id/kabid5/Format_Usulan_KKN_Tematik.doc.

Artikel Terkait